三、流行病学
带绦虫病分布很广，世界各地均有散在病例，尤以发展中国家多见。在我国分布很普遍，散发病例见于全国27个省、自治区、直辖市，但东北、华北、中原及西北、西南地区流行较为严重。牛带绦虫病亦呈世界性分布，我国20余个省、自治区有该病的流行，主要流行于少数民族聚居的农牧区，如西藏、新疆、四川、云南、宁夏、内蒙古的藏族地区、广西的苗族地区、贵州的苗族和侗族地区以及台湾的雅美族和泰雅族地区。
亚洲带绦虫病主要流行于亚洲的东部，日本、韩国，我国台湾省、泰国、新加坡、缅甸和菲律宾等都有亚洲带绦虫的分布，在我国的云南省和贵州省也有该病流行的报道。
带绦虫病的传播和流行与居民食肉的种类与方式、卫生习惯、人粪处理和猪牛的饲养方式等有关，人主要因误食含活囊尾蚴的肉类或被囊尾蚴污染的食物而获感染，如食用生的或未煮熟的含囊尾蚴的猪、牛肉及其内脏，菜刀、砧板生熟不分造成熟食和凉拌菜被囊尾蚴污染。散养、人厕与畜圈相连等养猪方式，使猪食入人粪中的带绦虫卵而感染；在牧区，人粪污染牛棚、牧场、水源、饲料等而使牛感染。脑囊虫病高流行地区为拉丁美洲，撒哈拉以南非洲和亚洲部分地区。带绦虫病患者或者食用含有囊尾蚴的猪肉、牛肉均可能在异地导致人群感染，继而有可能形成带绦虫病-囊尾蚴病新流行区。
四、临床表现
带绦虫病患者多数无明显临床表现，粪便中发现虫体节片是最常见的患者求医原因。临床症状一般比较轻微，少数患者有上腹或全腹隐痛、食欲不振、恶心、消化不良、腹泻、体重减轻等症状。成虫偶可穿过肠壁导致肠穿孔，并发腹膜炎，或因成虫缠绕成团导致肠梗阻。偶尔可引起腹膜炎、阑尾炎等并发症。国内曾有猪带绦虫成虫异位寄生于大腿皮下、甲状腺的罕见病例报道。牛带绦虫孕节活动力较强，孕节可自动从肛门逸出，多数患者能发现排出的节片，或有肛门瘙痒的症状。亚洲带绦虫的虫体较大，对肠道的刺激症状较明显。常见症状有肛门瘙痒、恶心、头晕、头痛、腹痛、腹泻、食欲增加、饥饿感、便秘等。
脑囊虫病是引起癫痫的重要原因之一，在流行地区脑囊虫病约占到癫痫病例的29%。癫痫可以是局灶发作，也可是全身发作。颅内压增高也是常见表现，20%的患者存在颅内压升高，梗阻性脑积水常见。根据囊尾蚴感染中枢部位不同，其致病机制、临床表现及头颅MRI表现不同。脑实质囊尾蚴病主要引起癫痫和头痛，脑室囊尾蚴病主要引起梗阻性脑积水，蛛网膜下腔囊尾蚴病可以引起交通性脑积水、脑膜炎、中风或局灶性神经症状。不同部位同时感染的混合型也比较常见。可伴有头痛等许多其他神经系统症状。不常见的临床表现有：脊髓神经根病、脑血管意外（腔梗、脑血栓形成、出血性脑卒中）、视力下降和局灶占位体征。也可有认知障碍和精神症状，其中最常见的精神症状为抑郁（约占36%~85%），尤其多见于有癫痫或颅内钙化病灶者。表1总结了不同类型脑囊虫病的神经影像学特征和组织病理特点。
表1. 不同类型脑囊虫病的特征
五、辅助检查
1、检查粪便内成虫或节片
留24h粪便，观察有无白色、蠕动的节片。发现节片后，将节片平置于两张载玻片之间，轻压后对光观察子宫分支情况。服驱虫药后，收集粪便，查找成虫链体。发现头节后，置于低倍镜下观察可以区分带绦虫的类型。
2、检查绦虫卵
方法包括粪便直接涂片法、改良加藤厚涂片法、肛门试子法（棉签试子法或透明胶纸法），沉淀法（包括自然沉淀法和离心沉淀法），可以提高检出率。
3、免疫学检查
囊虫病患者血清和脑脊液囊虫抗体试验阳性。血清学确认试验宜采用酶联免疫转移印斑法检测血清囊虫抗体。不宜采用酶联免疫吸附试验检测虫体抗原（Ag-ELISA）的方法进行诊断，因其敏感度和特异度低，尤其在病灶发生钙化或脑实质病灶数目≤2个者。但Ag-ELISA可用于治疗效果监测，在治疗后其滴度快速下降。尿液Ag-ELISA方便易行，对于颅内病灶数目超过1个者敏感性约90%。
4、影像学检查
头颅MRI和CT检查对于脑囊虫病均有辅助诊断价值，影像表现随颅内囊虫大小、寄生部位及存活与否而不同。CT对于发现钙化病灶优于头颅MRI。虫体存活时MRI典型表现为T1加权像上可见囊性低信号影，内有偏心小点状中等信号影，周围有环状强化；T2加权像上囊液呈明显高信号而囊壁及头节呈相对低信号。虫体变性水肿期病灶范围较前扩大，头节变小，囊壁变厚，周围有水肿带。虫体死亡后，呈点状钙化病灶，周围无水肿带。各型脑囊虫病的MRI表现详见表1。
5、其他
脑囊虫病患者脑脊液检查常规及生化常提示正常，可行脑脊液囊虫抗原或抗体检测辅助诊断。有皮下结节者应常规行活组织检查，病理切片中可见到囊腔中含有囊尾蚴头节。
六、诊断及鉴别诊断
（一）带绦虫病的诊断
1、疑似病例：有流行病学史和相关临床表现。
2、确诊病例：疑似病例+以下任一条：粪便检查发现带绦虫节片或带绦虫虫卵；驱虫治疗后检获带绦虫成虫或节片；肛门试子法检获绦虫卵。
（二）脑囊虫病的诊断
脑囊虫病的诊断依据包括以下三个方面。
1、确诊依据：
a.脑或脊髓病灶活检查见囊虫；
b.眼底检查可见视网膜下囊虫；
c.神经影像学可见囊性病变内头节。
2、神经影像学依据：
主要依据：
a.囊性病灶，但头节不可辨别；
b.强化病灶；
c.蛛网膜下腔多叶囊性病变；
d.典型的脑实质钙化病灶。
确定性依据：
a.应用驱虫药物后囊性病灶吸收；
b.单个小的强化病灶自行吸收；
c.系列影像学检查提示游走性脑室内囊肿病灶。
次要依据：梗阻性脑积水（伴或不伴症状）或基底软脑膜异常强化。
3、临床/流行病学依据
主要依据：
a.免疫学试验检出特异性囊虫抗体或抗原；
b.中枢神经系统外囊虫病；
c.带绦虫病患者密切接触史。
次要依据：脑囊虫病临床表现；囊虫病流行区旅居史。
符合以下任意一条可确诊脑囊虫病：
（1）1条确诊依据；
（2）2条主要神经影像学依据＋任何1条临床/流行病学依据；
（3）1条主要和1条确定性神经影像学依据＋任何1条临床/流行病学依据；
（4）1条主要神经影像学依据＋2条临床/流行病学依据（其中至少一条为主要依据），排除具有相似神经影像学表现的其他疾病。
符合以下任意一条可疑似诊断脑囊虫病：
（1）1条主要神经影像学依据＋任何2条临床/流行病学依据；
（2）1条次要神经影像学依据＋至少1条主要临床/流行病学依据。
（三）猪带绦虫病合并各型囊虫病的诊断
确诊为猪带绦虫病患者必须进一步做是否合并有囊尾蚴的诊断。诊断依据如下：
1、有皮下或肌肉结节、头痛、头晕、癫痫发作、记忆力及视力障碍等临床表现，并排除引起上述临床表现的其他病因；
2、血清或脑脊液囊尾蚴免疫学检测结果阳性；
3、颅脑CT、MRI、B超等影像学检查显示囊尾蚴病影像；
4、通过手术摘除皮下结节，经压片法、囊尾蚴孵化试验或病理组织学检查发现囊尾蚴。
猪带绦虫病患者符合1、2、3可临床诊断合并囊尾蚴病，符合4即可确诊合并囊尾蚴病。
带绦虫病需与粪便检获虫卵、虫体导致相似临床表现的其他寄生虫病鉴别。根据虫卵、虫体的形态，可与钩虫、蛔虫、鞭虫、蛲虫等肠道线虫病以及短膜壳绦虫、长膜壳绦虫等其他种类的肠道绦虫病鉴别。带绦虫虫卵的形态不能确诊带绦虫的虫种。驱虫治疗后对检获的虫体进行头节、成节、孕节的形态学观察可区别出猪带绦虫。从生食肉类的种类、流行病学调查以及从中间宿主检获囊尾蚴进行形态学比较可区别牛带绦虫与亚洲带绦虫。
脑囊虫病需要鉴别的疾病包括：脑肿瘤、脑脓肿、结核球、其他脑寄生虫病（如弓形体脑病）、结节性硬化等。引起癫痫者需与原发性癫痫及其他疾病引起的癫痫鉴别。
七、治疗
（一）带绦虫病的治疗
使用驱绦虫药物治疗，绝大多数患者能迅速排出虫体而痊愈，偶有未经治疗而自动排出虫体而痊愈者。
1、吡喹酮：为广谱驱虫药物，对带绦虫、膜壳绦虫及裂头绦虫病均有效，为治疗绦虫病的首选药物。剂量15~25mg/kg（儿童15mg/kg），一次口服。服药后可有头晕、乏力等不适，数日内可自行消失。
2、苯并咪唑类药物：包括甲苯哒唑、阿苯达唑等，也为广谱驱虫药物。甲苯哒唑300mg，每日两次口服，疗程3日，疗效可达100%。本品有致畸作用，孕妇禁用。
3、氯硝柳胺：即灭绦灵，疗效不如吡喹酮和阿苯达唑，为次选药物。副作用较轻，孕妇及合并心肝肾等疾病者均可应用。成人空腹口服2g，分两次，间隔1小时，药片宜嚼碎。服药前给予止吐药。服药后2小时给予泻剂以排出未消化的虫体。
4、槟榔及南瓜子联合疗法：我国学者首先使用，槟榔对绦虫头部及前段节片有致瘫作用，南瓜子可使绦虫中后节片瘫痪，两者合用可使整个虫体变软，随小肠蠕动与粪便排出体外。成人空腹口服50~90g南瓜子仁粉，2小时后服槟榔煎剂（干燥细片80g加水500ml煎至150ml~200ml的滤液）。再过半小时后服50%硫酸镁50~60ml。一般在3小时内即有完整的活虫体排出。
应用以上驱虫药物治疗绦虫病，需注意以下几点：
（1）治疗前使用止吐药预防呕吐反应，以防虫卵反流入胃引起囊虫病；治疗后给予泻剂以利虫体排出。
（2）驱虫后留24h粪便寻找虫头，未见虫头者不一定意味着治疗失败，因为虫头有可能因驱虫药的作用而变形，或滞后排出。
（3）治疗后3~4个月未发现虫卵可视为治愈；如再次发现虫卵或体节，则应复治。
（二）脑囊虫病的治疗
根据颅内病灶的位置、数目、特点、以及症状的不同，不同类型脑囊虫病的处理方式不同。
（1）脑实质型囊虫病活囊期的治疗
对于存在脑积水及弥漫性脑水肿的患者，需先处理颅高压，暂缓驱虫治疗。弥漫性脑水肿者给予糖皮质激素抗炎治疗，而脑积水者常需外科手术干预。如没有颅高压表现，则对于所有脑实质型囊虫病患者均建议给予驱虫治疗。对于脑实质存在1-2个活囊虫者，建议阿苯达唑单药治疗，通常剂量为15mg/kg/d，每日两次，疗程10-14天，药物与食物同服，每日最大剂量不超过1200mg。对于脑实质囊虫病灶数目超过2个者，建议阿苯达唑（15mg/kg/d）联合吡喹酮（50mg/kg/d）治疗10-14天。初始治疗疗程结束后，如果脑实质内囊虫病灶持续存在超过6月，建议重新驱虫治疗。
对于所有患者在驱虫治疗前应给予糖皮质激素抗炎治疗。伴有癫痫发作者，给予抗癫痫治疗。如驱虫治疗前癫痫发作次数较少，影像学提示病灶吸收、且连续 2年无癫痫发作者，可逐渐减少直至停用抗癫痫药物。驱虫治疗后至少每半年复查头颅MRI直至病灶吸收。
（2）脑实质型囊虫病变性囊虫期的治疗
对于脑实质具有单发或多发强化病灶伴癫痫发作的患者，应给予驱虫治疗和抗癫痫治疗。驱虫药物首选阿苯达唑15mg/kg/d，分两次服用，与食物同服，疗程1-2周。驱虫治疗前，需给予激素抗炎治疗。如半年无癫痫发作，在颅内病灶吸收后且无癫痫再发危险因素者（如颅内残留病灶，钙化），建议抗癫痫药物减量直至停用。驱虫治疗后每6月随访头颅MRI直至病灶吸收。
对于病灶已发生钙化的脑实质型囊虫病，仅需对症处理，无需驱虫治疗。对于孤立的颅内钙化病灶伴周围水肿者不推荐常规使用激素治疗。对于难治型癫痫，可考虑手术去除癫痫灶。
（3）脑室内囊虫病的治疗
对于存在脑积水的患者，如怀疑脑囊虫病引起，可行3D体积测序MRI技术以帮助明确是否为脑室内或蛛网膜下腔脑囊虫病。
对于明确的侧脑室和第三脑室脑囊虫病，如条件允许，首先推荐采用损伤性小的神经内窥镜去除囊尾蚴病灶。有些专家认为术前无需驱虫治疗，因为驱虫药物会损伤虫体的完整性，且产生炎症反应，从而影响虫体的完整取出。对于第四脑室脑囊虫病，如手术移除囊尾蚴困难，存在脑积水者可考虑行脑脊液分流手术。手术移除存在炎症反应的附着脑室的囊尾蚴病灶，相关并发症发生风险较高。围手术期采用皮质类固醇激素治疗可以缓解脑水肿。如手术不能去除脑室内囊虫，则建议驱虫联合激素治疗以减少分流失败发生风险；如手术成功去除囊虫则无需抗虫治疗。需要注意：脑室内囊虫病有可能同时合并其他需要给予驱虫治疗的囊虫病灶（如脑实质活囊期病灶）。
（4）蛛网膜下腔囊虫病的治疗
对于囊虫位于基底池或大脑外侧裂的蛛网膜下腔囊虫病，需要给予持续驱虫治疗直至MRI显示囊虫活体被降解，以及其他囊虫病相关表现好转。产生治疗反应需要长疗程的治疗，有时可长达超过1年。驱虫治疗前建议给予抗炎治疗，可应用高剂量的糖皮质激素。如需进行长疗程的抗炎治疗，应用甲氨喋呤可减少激素的剂量。伴有脑积水者，除了上述药物治疗，还需给予脑脊液分流术。
（5）脊髓囊虫病的治疗
往往需要联合药物（驱虫药物和激素）治疗和手术治疗。对于存在脊髓神经功能障碍的脊髓囊虫病，如下肢瘫痪、大小便失禁，建议给予激素治疗。激素治疗也是驱虫治疗前控制炎症的辅助治疗措施。根据患者的症状、囊虫的位置、蛛网膜炎的程度以及外科医生的经验给予个体化治疗。
（6）眼囊虫病的治疗：建议手术治疗。
对于以上不同类型脑囊虫病，在进行驱虫治疗及激素抗炎治疗时需要注意以下几点：
（1）应用阿苯达唑驱虫治疗超过14天者需要注意监测有无肝毒性及白细胞减少；
（2）需要长期应用糖皮质激素者需要进行结核病以及类圆线虫病的筛查，必要时给予经验性治疗；
（3）对于患者，在驱虫治疗前均应进行眼底镜检查明确有无眼囊虫病；
（4）非流行区脑囊虫病患者的家属应筛查是否为绦虫病携带者。
八、预防
加强饮食卫生，不吃未煮熟的蔬菜和肉类。对链状带绦虫病应进行早期和彻底的治疗。 预防囊虫病的疫苗也在研究和开发中，如TSOL18重组蛋白和S3Pvac合成疫苗。
作者：王珍燕，张仁芳，卢洪洲
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